医療費が高額となったとき

更新日 令和元年5月20日

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高額療養費

同じ月内で医療費が高額となった場合、支払った医療費のうち自己負担限度額(下表)を超えて支払った金額が高額療養費として支給されます。
高額療養費に該当となる方には、広域連合から「後期高齢者医療高額療養費支給申請書」が送られます。
その申請書に振込先を記入し住民課国保係へ郵送か持参して申請してください。
一度申請していただければ、次に高額療養費が出る場合、申請の必要なく、その振込先へ振り込みさせていただきます。

自己負担限度額(月額)(平成30年8月診療分から)
負担割合 所得区分 外来
(個人ごと)
限度額
外来+入院
(世帯ごと)
限度額
3割 現役並み所得3
(課税所得690万円以上)
252,600円
+(医療費総額-842,000円)×1%
(4回目以降140,100円)
現役並み所得2(補足参照)
(課税所得380万円以上)
167,400円
+(医療費総額-558,000円)×1%
(4回目以降93,000円)
現役並み所得1(補足参照)
(課税所得145万円以上)
80,100円
+(医療費総額-267,000円)×1%
(4回目以降44,400円)
1割 一般 18,000円
(年間上限144,400円)
(補注1参照)
57,600円
(4回目以降44,400円)
住民税非課税(区分2)
(補注2参照)
8,000円 24,600円
住民税非課税(区分1)
(補注3参照)
8,000円 15,000円

補足

所得区分が現役並み所得の方で、同じ世帯の後期高齢者医療の被保険者全員の住民税課税所得が690万円未満の場合は、平成30年8月から申請により、「限度額適用認定証」の交付を受けることができます。
「限度額適用認定証」を医療機関等の窓口に提示することにより、医療費の自己負担限度額が適用されます。

補注

1.1年間の計算期間の内、(毎年8月1日~翌年7月31日)のうち、計算期間の末日で区分が一般または、区分1、区分2に該当する方は、区分が一般または、区分1、区分2に該当する月の外来の自己負担額(月間の高額療養費が支給されている場合は支給後の額)を合算して144,000円を超えた分を支給します。
2.区分2とは、同じ住民票の世帯員全員が住民税非課税である方です。
3.区分1とは、同じ住民票の世帯員全員が住民税非課税であり、後期高齢者医療制度の被保険者の年金収入が80万円以下でほかの所得がない方、または老齢福祉年金受給者です。

1か月の自己負担額が限度額を超えたとき

同じ人が同じ月内に支払った医療費が自己負担限度額を超えて支払った場合、その超えた分が支給されます。

例1 所得区分が一般の世帯で自己負担割合1割の方が、通院で保険適用された医療費として1か月に10万円を支払った場合

所得区分が一般の方の外来の自己負担限度額は18,000円です。
100,000円(支払った外来分医療費)-18,000円(自己負担限度額)
=82,000円(高額療養費)

例2 所得区分が一般の世帯で自己負担割合1割の夫婦が、保険適用された医療費として1か月に夫が外来で3万円、妻が入院分で5万円支払った場合

世帯で外来と入院がある場合、以下の1から5の手順で計算します。

1.個人ごとに外来分高額療養費を計算します。

夫:30,000円(外来分医療費)-18,000円(外来の自己負担限度額)
=12,000円(高額療養費)

妻:外来での自己負担なし

2.世帯での外来+入院分の負担額を計算します。
{30,000円(外来分医療費)-12,000円(外来分高額療養費)}+50,000円(入院分医療費)
=68,000円(世帯での負担額)

3.世帯での負担額から外来+入院の限度額を引いて世帯の高額療養費を計算します。
所得区分が一般の世帯の外来+入院の限度額は57,600円です。
68,000円(世帯での負担額)-57,600円(外来+入院の限度額)
=10,400円(世帯の高額療養費)

4.世帯の高額療養費を個人ごとの負担となる医療費(補足事項1参照)で按分します。
(補足事項2参照

夫への支給額
10,400円(世帯の高額療養費)×18,000円(夫の負担となる医療費)÷68,000円(世帯での負担額)
=2,753円(世帯の高額療養費を按分した額)

妻への支給額
10,400円(世帯の高額療養費)×50,000円(妻の負担となる医療費)÷68,000円(世帯での負担額)
=7,647円(世帯の高額療養費を按分した額)

5.個人ごとに外来分の高額療養費を合算して個人ごとの支給額の合計を計算します。
個人ごとの支給額合計=世帯の高額療養費を按分した額+個人ごとの外来分高額療養費

夫への支給額合計
2,753円(世帯の高額療養費を按分した額)+12,000円(個人ごとの外来分高額療養費)
=14,753円(支給額合計)

妻への支給額合計
7,647円(世帯の高額療養費を按分した額)+0円(個人ごとの外来分高額療養費)
=7,647円(支給額合計)

補足事項

1.個人ごとの外来分高額療養費に該当する場合は、外来の自己負担限度額と同額になります。
2.按分したときに生じる1円未満の端数は最小の支給額以外は切り捨てとなり、切り捨てた端数はすべて最小の支給額に合計されます。
夫:2,752.94117647円→10,400円-7,647円=2,753円
妻:7,647.05882352円→7,647円(端数切捨て)

注意事項

  • 医療費は1か月ごと(1日から末日)の受診について計算されます。
  • 国民健康保険の被保険者との医療費の合算はできません。

所得区分が一般もしくは現役並み所得者で高額療養費の支給が4回以上あるとき

過去12か月間に1つの世帯で高額療養費の支給を受けたことが4回以上あった場合、4回目以降の自己負担限度額が減額され、それを超えた分が支給されます。ただし、区分が一般に該当する方は「外来(個人ごと)の限度額」による支給は回数に含みません。

月の途中で75歳の誕生日を迎えた場合、その月に限り、75歳の誕生日まで加入していた医療保険と、後期高齢者医療制度の両方の限度額がそれぞれ半額となります。(個人ごとに限度額を適用します。)

厚生労働大臣指定の特定の医療を受けたとき(特定疾病療養受療証)

次の疾病に関する医療を受ける場合、「特定疾病療養受療証」を病院に提示すれば、毎月の自己負担限度額は10,000円までとなります。住民課国保係で申請してください。

特定疾病に該当する症状

  • 人工透析が必要な慢性腎不全
  • 先天性血液凝固因子障害の一部
  • 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

申請に必要なもの

  • 医師の診断書
  • 健康保険被保険者証

このページについてのお問い合わせ先

住民部 住民課 国保係

〒190-1292 東京都西多摩郡瑞穂町大字箱根ケ崎2335番地
電話 042-557-7578
ファクス 042-556-3401
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受付時間 平日の午前8時30分から午後5時まで

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