申請時のご注意

個人番号の提供を受ける場合は本人確認（番号確認、身元確認）が必要となります。
代理人による申請の場合は、本人確認および代理人の身元確認が必要となります。

申請書一覧

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF形式 171キロバイト）
  事業所が新規でケアプランを作成するときに提出してください。

介護保険居宅サービス計画作成に係る認定関係資料の提供申請書

• 介護保険居宅サービス計画作成に係る認定関係資料の提供申請書（PDF形式 153キロバイト）
  介護サービス計画を作成するために、要介護認定にかかる調査内容および主治医意見書を居宅サービス事業者に提示します。
  

介護保険被保険者証等再交付申請書

• 再交付申請書（PDF形式 102キロバイト）
  被保険者証、負担割合証、限度額認定証などの再交付を受ける方は提出してください。
  

過誤申立書

• 過誤申立書（PDF形式 74キロバイト）
  事業所が介護給付請求を取り下げたいときに提出してください（毎月20日まで）。

• 総合事業費過誤申立書（PDF形式 77キロバイト）
  介護予防・日常生活支援総合事業の請求を取り下げたいときに提出してください（毎月20日まで）。