国は、平成25年4月の定期接種化後に報告された多様な症状により平成25年6月から令和3年度末まで個別勧奨を差し控えてきました。この期間中に定期接種の機会を知らずにワクチンを自費で接種した人に、接種費用の給付を行います。

対象の方

以下のすべてに該当する方
・令和4年4月1日時点で瑞穂町住民基本台帳に記録されている方
・平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女性
・16歳となった年度末までに定期接種で3回の接種を完了していない方
・17歳となる年度から令和4年3月31日までに、下記のワクチンのどれかを日本国内の医療機関で自費で接種した方
・給付を受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない方

対象のワクチン

・組換え沈降2価HPVワクチン（サーバリックス）
・組換え沈降4価HPVワクチン（ガーダシル）

給付額

以下のいずれか
【接種費用の支払を証明する書類（領収書および明細書、支払証明書等）がある方】
実費負担相当額（接種に要した交通費、宿泊費、文書料等、接種に直接関係しない診察料等を除く）

【接種費用の支払を証明する書類（領収書および明細書、支払証明書等）がない方】
接種を受けた日の年度における町と瑞穂町医師会の契約単価に町が調達するHPVワクチンの単価を加えたもの

申請方法

以下の書類に必要事項を記入し、保健センター窓口へ持参するか郵送で申請してください。
申請後、審査を行い、給付の可否を通知します。
既に調査票で接種についてご回答いただいた方のうち、給付対象の方のみ必要書類を個別に送付しています。

（1）瑞穂町ヒトパピローマウイルス感染症任意予防接種費給付申請書兼請求書
瑞穂町ヒトパピローマウイルス感染症任意予防接種費給付申請書兼請求書（PDF形式 175キロバイト）
（2）添付書類
・接種を受けた人の氏名、住所および生年月日が確認できる書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）
※申請時の住所記載の住民票、運転免許証、健康保険被保険者証（両面）などいずれか一つ
・振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードの写し（口座番号等確認用）
・接種費用の支払を証明する書類（領収書および明細書、支払証明書等）
※原本に限ります。
・接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄、予防接種済証または接種済みの記載がある予診票等の写し）

※申請者と接種を受けた人が異なる、必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求めることがあります。
※接種記録が確認できる書類がない場合、接種した医療機関で下記証明書の発行を依頼し、原本を提出すれば、町が定める基準単価を給付します。

瑞穂町ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費給付申請用証明書（PDF形式 68キロバイト）

申請期間

令和7年3月31日まで

申請窓口

〒190-1211
東京都西多摩郡瑞穂町大字石畑1970番地
瑞穂町保健センター
予防接種担当あて