マイナンバーカード(個人番号カード)の様式について

更新日 令和5年10月25日

ページID 9700

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ダウンロードしてご利用ください。なお、こちらの様式を使用される際は、事前に必ず住民課に内容をご相談ください。

委任状

1.マイナンバーカード作成用申請書の発行を、代理で受け取りにくる場合(同一の世帯の場合は不要)

2.電子証明書の更新、電子証明書の暗証番号変更、券面変更(転入・転居・氏の変更等)等を代理人が行う場合

委任状(電子証明書関係)(PDF形式 128キロバイト)

3.マイナンバーカード(個人番号カード)を代理で受け取りに来る場合で、役場からお送りした「マイナンバーカード交付通知書・電子証明書発行通知書」を申請者本人が紛失された場合

個人番号カード暗証番号(控え)

マイナンバーカード保持者ご本人様が記入し、代理人に見えないよう封筒に入れ、封入し、代理人に渡してください。

代理人ではなく役場職員が暗証番号を入力しますので、署名用電子証明書の暗証番号で「О(オー)」「0(ゼロ)」「I(アイ)」「1(イチ)」を使用される場合は、役場職員が判別できるようにフリガナを振っておいてください。

個人番号カード顔写真証明書

マイナンバーカード(個人番号カード)を代理で受け取る時に必要な、申請者の本人確認書類用の様式です。文書作成は有料の場合がありますのでご注意ください。

1.15歳未満の方の証明用

2.在宅介護をうけている方の証明用

3.長期入院・介護施設に入所されている方の証明用

4.別記様式第1―3(社会的参加を回避し、長期にわたって概ね家庭にとどまり続けている状態にある方用)

社会的参加を回避し、長期にわたって概ね家庭にとどまり続けている状態であることについて相談していることを証する書類

社会的参加を回避し、長期にわたって概ね家庭にとどまり続けている状態にある方のマイナンバーカード(個人番号カード)を、代理で受け取る時に必要な疎明資料用の様式です。

※文書作成は有料の場合があります。

関連ファイル

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このページについてのお問い合わせ先

住民部 住民課 住民係

〒190-1292 東京都西多摩郡瑞穂町大字箱根ケ崎2335番地
電話 042-557-7548
ファクス 042-556-3401
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