新型コロナウイルスワクチン予防接種済証

更新日 令和3年7月26日

ページID 8362

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新型コロナウイルスワクチンを接種した方は、以下により接種済であることを示すことができます。
(1)医療従事者の場合は「新型コロナワクチン接種記録書」
(2)医療従事者以外の方は「接種券」の台紙に附属している「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」
※医療従事者の方で町が発行する接種済証が必要な方、または医療従事者以外の方で接種券に附属する「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」を紛失などをし、町が発行する接種済証が必要な方は、町に申請していただくことにより、接種済証を発行します。

【新型コロナウイルスワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)については、こちら(新型コロナウイルスワクチン接種証明書(ワクチンパスポート))をご覧ください。】

接種済証発行の対象となる方(原則、瑞穂町に住民票のある方)

(1)「新型コロナワクチン接種記録書」を有する医療従事者等の方で、瑞穂町が発行する接種済証が必要な方
(2)接種券に附属する「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」を紛失したなどの理由により、瑞穂町が発行する接種済証が必要な方

申請方法など

(1)必要書類

医療従事者が申請を行う場合

・新型コロナウイルスワクチン予防接種済証発行申請書
こちら新型コロナウイルスワクチン予防接種済証発行申請書(PDF形式 58キロバイト)
からダウンロードできます。
・新型コロナワクチン接種記録書の写し
・身分証明書(運転免許証、健康保険被保険者証など)の写し
・宛先を記載した返信用封筒(※切手を貼付)
※接種済証はA4用紙1枚です。貼付する切手の金額は返信用封筒の大きさにより異なります。(長3封筒の場合は84円切手を貼付してください。)

医療従事者以外の方が申請を行う場合

・新型コロナウイルスワクチン予防接種済証発行申請書
こちら新型コロナウイルスワクチン予防接種済証発行申請書(PDF形式 58キロバイト)
からダウンロードできます。
・身分証明書(運転免許証、健康保険被保険者証など)の写し
・宛先を記載した返信用封筒(※切手を貼付)
※接種済証はA4用紙1枚です。貼付する切手の金額は返信用封筒の大きさにより異なります。(長3封筒の場合は84円切手を貼付してください。)

(注)代理人が申請する場合は、上記の書類に加え、委任状と代理人の本人確認書類の写しが必要です。
委任状は、こちら【委任状】からダウンロードできます。

(2)申請方法

【郵送での申請】
必要書類(申請書に必要事項を記入の上)を下記までご提出ください。

〒190-1211
瑞穂町大字石畑1970番地
瑞穂町コロナウイルスワクチン担当あて

【窓口での申請】
瑞穂町保健センターの窓口で申請ができます。
必要書類をご持参の上、お越しください。

(3)交付方法
原則、郵送で接種済証を交付します。
接種証の発行までは、町で申請書類一式を受領してから、1週間から10日程度を予定しています。
※書類に不備などがあった場合は、お時間をいただくことがあります。

(4)費用
発行手数料は無料です。

接種済証に関する問い合わせ先

瑞穂町コロナワクチンコールセンター
電話番号:042-568-0380
受付時間:平日 午前9時~午後5時

関連ファイル

※PDFファイルの閲覧には、Adobe Acrobat Reader DC(外部リンク)が必要です。

このページについてのお問い合わせ先

福祉部 健康課(保健センター)

〒190-1211 東京都西多摩郡瑞穂町大字石畑1970番地
電話 042-557-5072
ファクス 042-557-7414
メールフォーム
受付時間 平日の午前8時30分から午後5時まで

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